事故に不思議の事故なし

お粗末な危機意識が重大な事故を招く
・ぼ〜っとしていても安全に過ぎていくこともある
・でも、安全に不思議の安全はあっても、事故に不思議の事故はない

顕在化すれば、責任者を処罰する・・・これで終わってはいけない。
事故を真摯に受け止めて、その本質を追究し、適切な対応をする。

「○○は危ない」という認識の上に立って、これまで接してきたつもりだが、それではダメだったということ。まず、声が染み込まない。アドバイスではなく業務上の指示と理解させる。指示なので従わない場合は、手続きをとる。
圧倒的な（もう少しという発想ではなく）本質安全を確保するような仕組みが必要。